Pourquoi ce patient atteint de cancer de 68 ans ne peut pas s’inscrire à Medicare Part B

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Pourquoi ce patient atteint de cancer de 68 ans ne peut pas s'inscrire à Medicare Part B


Scarlet Poulet (à droite), photographiée avec sa femme Nadine Kujawa, avant que Poulet ne reçoive un diagnostic de cancer en 2019.

Avec la permission de : Scarlet Poulet

Les règles de l’assurance-maladie pour l’inscription ont mis Scarlet Poulet, 68 ans, dans une situation peu enviable.

La résidente de la Nouvelle-Orléans, qui se remet d’un cancer, est inscrite à Medicare Part A (couverture hospitalière) depuis 2018, date à laquelle elle a atteint l’âge d’éligibilité de 65 ans. Pourtant, en raison de la façon dont Medicare interagit avec l’assurance par le biais d’un employeur – couverture qu’elle a perdue en août — Poulet n’est désormais plus autorisé à s’inscrire à la partie B (soins ambulatoires) avant janvier.

C’est alors qu’une fenêtre d’inscription de trois mois s’ouvre pour les bénéficiaires qui ne se sont pas inscrits quand ils étaient censés le faire. Même alors, cependant, la couverture de la partie B de Poulet ne commencerait pas avant juillet en raison des règles de Medicare – et elle pourrait faire face à des pénalités d’inscription tardive à vie.

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« Les règles entourant l’éligibilité à Medicare, en particulier en ce qui concerne la couverture par l’employeur, sont inutilement compliquées, avec des résultats assez injustes dans certaines situations, comme celle-ci », a déclaré David Lipschutz, directeur associé et avocat principal du Center for Medicare Advocacy. .

Pour la plupart des 63,3 millions de bénéficiaires de Medicare, les longs délais avant le début de la couverture ou les pénalités d’inscription tardive ne sont pas typiques. Cependant, pour les personnes qui ont une assurance ailleurs lorsqu’elles atteignent l’âge de 65 ans, des erreurs dans le respect des règles d’adhésion peuvent être au mieux problématiques et coûteuses au pire.

Un projet de loi qui a autorisé le Congrès l’année dernière, appelé la loi BENES, corrige le type de décalage de sept mois auquel Poulet est confronté entre l’inscription à la partie B et sa date de début, mais il ne prend effet qu’en 2023. À ce stade, la couverture commencera le mois suivant. une personne s’inscrit.

Cependant, la législation n’aborde pas spécifiquement la question qui a conduit à la situation difficile de Poulet.

Qu’est ce qui ne s’est pas bien passé

Dans le cas de Poulet, s’inscrire uniquement à la partie A avait du sens à l’époque – elle était couverte par le régime de santé au travail de son épouse Nadine Kujawa. Et, les règles permettent aux bénéficiaires de retarder la partie B sans pénalité s’ils ont une couverture ailleurs que Medicare considère comme acceptable.

Le problème est survenu lorsque Kujawa a démissionné de son travail pour s’occuper de Poulet – qui a reçu un diagnostic de cancer rare de la tête et du cou en 2019 – et le couple est resté sur l’assurance de Kujawa comme le permet la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, ou COBRA.

Cette loi permet aux travailleurs de s’en tenir à leur régime de santé jusqu’à 18 mois (parfois plus) lorsqu’ils quittent une entreprise, bien qu’ils doivent couvrir l’intégralité du coût des primes au lieu de la participation de l’employeur.

Malheureusement, en vertu des règles de Medicare, tout change une fois que l’assurance n’est pas liée à un emploi actif. C’est déroutant et fait trébucher beaucoup de monde.

David Lipschutz

Directeur associé et avocat principal des politiques pour le Center for Medicare Advocacy

Alors que le régime basé sur le travail convenait à la place de Medicare Part B pour Poulet pendant que sa femme travaillait, la cessation d’emploi de Kujawa a automatiquement rendu la couverture inacceptable.

« Malheureusement, en vertu des règles de Medicare, tout change une fois que l’assurance n’est pas liée à un emploi actif », a déclaré Lipschutz. « C’est déroutant et fait trébucher beaucoup de gens. »

À l’insu de Poulet, à ce stade, elle disposait d’une fenêtre de huit mois pour s’inscrire à la partie B en vertu des règles de Medicare afin d’éviter les pénalités d’inscription tardive.

En 2019, environ 764 000 personnes ont payé la pénalité pour inscription tardive de la partie B, selon une étude du Congrès. La pénalité est de 10 % pour tous les 12 mois qu’un individu aurait dû être inscrit à la partie B mais ne l’a pas été.

Ignorant les règles, Poulet est resté couvert par COBRA jusqu’à il y a trois mois. Elle n’avait pas droit à une période d’inscription spéciale à l’assurance-maladie.

Sans assurance pour les soins ambulatoires, le dernier rendez-vous de Poulet lié au cancer a coûté 5 563 $ de sa poche. Et c’était après avoir demandé un allégement financier du prix initial de 7 974 $.

Poulet a déclaré que sa prochaine étape serait de demander « un allégement équitable ». Cela implique essentiellement de demander à la Social Security Administration de lui permettre de s’inscrire immédiatement à la partie B et d’éliminer les pénalités d’inscription tardive, bien que la demande doive généralement impliquer la preuve qu’un agent du gouvernement a fourni des informations inexactes qui ont conduit à l’erreur.

Il n’y a aucune garantie que le plaidoyer fonctionnera ou combien de temps une décision prendrait. D’autres règles fédérales interdisent à Poulet d’obtenir un plan de santé sur le marché public. Elle n’est pas non plus admissible à Medicaid, qui limite le revenu et les économies qu’une personne peut avoir.

« J’ai perdu mon assurance, j’ai un cancer, la pandémie s’aggrave et je suis censé attendre [July] pour vous inscrire? » Poulet a déclaré. « C’est comme s’ils disaient que vous ne vous êtes pas inscrit pour la partie B, alors nous allons vous mettre au pâturage et vous tirer dessus. »

La loi BENES – la loi entrant en vigueur en 2023 qui corrige certains retards de couverture de Medicare – autorise également le gouvernement à autoriser des périodes d’inscription spéciales de la partie B pour des « circonstances exceptionnelles ». (Cela existe déjà pour la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D et les régimes d’avantages de la partie C.)

Le problème n’est pas que la couverture COBRA est disponible, c’est qu’il n’y a pas de support pour ces transitions.

Casey Schwarz

Conseillère principale en matière d’éducation et de politique fédérale au Medicare Rights Center

Ce qui sera qualifié exactement à ce stade est incertain. En d’autres termes, il n’y a aucun moyen de savoir si la définition inclurait des erreurs liées à la couverture basée sur l’employeur, y compris COBRA.

Les défenseurs disent que lorsque les gens se retrouvent dans la situation de Poulet – incapables de s’inscrire et/ou encourent des sanctions – c’est généralement parce qu’ils pensent qu’ils font la bonne chose et que personne ne leur dit le contraire.

« C’est particulièrement difficile dans les situations où les gens ont payé des primes pour d’autres assurances, en particulier dans le cadre de COBRA », a déclaré Casey Schwarz, avocat principal pour l’éducation et la politique fédérale au Medicare Rights Center.

« Ils disent » clairement, je n’essayais pas de jouer quoi que ce soit parce que je payais plus pour les primes que je n’aurais dû pour la partie B «  », a déclaré Schwarz.

Les primes de Poulet et Kujawa en vertu de COBRA étaient de 1 686 $ par mois, par rapport à la prime standard de Medicare Part B de 148,50 $ par mois (170,10 $ l’année prochaine).

Une disposition qui n’a pas été intégrée à la loi BENES mais qui est soutenue par des défenseurs exigerait que le gouvernement informe les personnes approchant de l’admissibilité à Medicare des règles d’inscription.

« Le problème n’est pas que la couverture COBRA est disponible, c’est qu’il n’y a pas de support pour ces transitions », a déclaré Schwarz.

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